“职工医保门诊费用拟纳入报销 报销比例从50%起步”

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根据国家医保局网站消息，8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医保门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》，公开征求意见。 意见规定，一般门诊统一覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%开始。

资料图:市民在医院门诊大厅间隔排队挂号。 记者杨迪摄影

根据意见，加强门诊互助保障功能。 建立统一的门诊医疗费用保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，将多发病、常见的门诊医疗费用纳入统一基金支付范围。 一般门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%开始，随着基金负担能力的增强，提高保障水平，待遇支付可以适当向退休人员倾斜。 比较门诊医疗服务优势，科学测算支付标准和最高支付限额，搞好与住院支付政策的联系。

根据基金的负担能力，各地逐步扩大统筹基金支付的门诊慢性病病种范围，部分治疗周期长、健康危害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费可以纳入统筹基金支付范围。 对于需要在门诊开展的、比住院更经济便利的特殊治疗的一部分，可以参照住院待遇进行管理。 随着门诊互助保障机制逐渐健全，探索从病种保障向费用保障的转变。

征求意见，改进个人账户的计入方法。 科学合理明确个人账户的记帐方法和记帐水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费记帐，记帐标准大致控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费均计入统筹基金。 退休人员的个人账户大致由调整基金以定额记帐，记帐额按所在地区改革时基本养老金的2%左右推算，今后年度不予调整。 个人账户具体分为比例或标准，省级医疗保险部门如上大致指导统筹地区结合当地实际，明确统筹研究。 调整结算结构后，减少进入个人账户的基金主要用于支持健全的外来互助保障，提高外来待遇。

提出意见，规范个人账户的招聘范围。 个人账户主要用于支付投保人在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内支付自身费用 可以支付职工本人及其配偶、父母、子女在医疗保险定点医疗机构就诊的个人负担的医疗费，以及在定点零售药店购买药品、医疗消耗品时发生的个人负担的费用。 探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。 个人账户不得用于公共卫生费、体育健身、养生保健费等基本医疗保险保障范围外的其他支出。 健全完整的个人账户采用管理办法，做好收支新闻统计工作。

征求意见，加强监管。 完善管理服务措施，创新制度运行机制，吸引医疗资源合理利用，确保医疗保险基金稳定运行和制度保障效果的发挥。 严格执行基金预算管理制度，加强基金审计制度、内部控制制度建设等。 建立个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户的录用、结算等环节的审核。 加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击诈骗诈骗行为，确保基金安全高效合理录用。 创新门诊服务管理方法，健全医疗服务监测、分析和评价体系，引导医疗机构控制医疗服务价格。 按照全国统一的医疗保险新闻平台建设要求，加快推进新闻化建设，探索门诊异地结算实现路径。 通过共同推进基础医疗服务体系建设、完善的家庭医生合同服务、长效处方制度等，引导投保人在基层首诊。 结合完整的门诊慢性病和特殊的疾病控制措施，规范基层医疗机构的诊疗和转诊等行为。

意见认为，这是完全适合门诊优势的收费机制。 基础医疗服务可按人头支付，积极探索对按人头支付和慢性病管理相结合的日间手术及符合条件的门诊特殊病种，按病种和疾病诊断相关分组推广的打包费不合适的门诊费，可按项目支付。 制定医疗保险药品支付标准，鼓励医疗机构和患者积极采用疗效确切、价格合理的药品。