“北美注意丨顽疾缠身的美国医疗体制”

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医疗体制改革，一直是美国国内的焦点。 看病难、开支高等问题长期困扰着普通美国人。 越来越高的企业医疗保险费用迫使许多中低收入者放弃医疗，听天由命。 这是医疗体制的问题，历届总统选举激烈争吵，这次选举也不例外。 围绕《奥巴马医疗保险法》的废除和改革，特朗普和拜登展开了旷日持久的口水战。 但是，美国医疗体制弊端太多，卷入的好处群体太广，两党都无法提出比较有效的改革方案。

△图自盖蒂图像

高昂的医疗价格没有带来国民寿命的增加

美国的人均医疗支出居世界首位。 根据OECD 2019年的数据，美国人均医疗支出(购买力平价)为11072美元，远远超过排名第二的瑞士( 7732美元)，分别为德国( 6646美元)、英国( 4653美元)、日本( 4823美元) 不仅如此，美国全年医疗总支出占gdp的比例约为8%，比欧洲、日本还高，是军费支出的两倍。 与美国巨额医疗投入不相称的是美国的人口预期寿命( 78.9岁，联合国开发计划署2019年数据)，低于西欧各国、日本、韩国，在发达国家中排名最后。 为什么美国的医疗体系呈现出高投资、低效果的问题？ 其根本原因是该系统参与者众多，关系复杂，缺乏政府比较有效的控制。

美国现行医疗系统的受益者和受害者

美国奉行自由市场经济，政府在产业管理和监督中的作用非常有限。 然后到医疗产业，政府控制更严重的失能。 无论患者如何，该行业的参与者大致有医生、保险企业、制药公司、医药保险管理机构4种，这4种玩家相互激烈博弈，整个医疗体制又呈现出严重的市场失能问题，美国联邦政府和地方政府在与所有类型玩家交往时，都是致命的。

首先是医疗服务的直接提供者、医院和医生。 美国的医生是自成一体的独立王国，完全得不到医学院的录取、执照、医院体制的建设、医生的报酬等全方位政府。 医学院录取考试mcat由民间医学考试机构自行组织，执业医师资格考试也由民间“非营利”机构承包，绝大部分私人诊所和医院属于私立利益机构，政府不能说不能参与内部事务。 医疗服务刚需，个体患者在医院、诊所面前没有议价权，政府监管不到位，没有服务价格标准，结果医院乱收钱的现象非常普遍。 例如，新冠病毒检测服务不是政府指定的免费卫生检测中心，而是去私人诊所，检测的收款额在241美元到4510美元之间变动。 ct的平均价格，加拿大为97美元，澳大利亚为500美元，美国达到896美元。 核磁共振检查，英国450美元，美国1420美元。 更糟的是，美国医院为了不提起诉讼，倾向于对患者进行过度检查，如果没有医疗保险的患者因急症住院，出院后拿到的账单大多是天价。

从患者那里挣的钱，变成了医生和护士们的收入。 美国家庭医生平均年薪为21.8万美元，专科医生收入为31.6万美元，比其他发达国家的平均标准要高得多。 护士也是这样。 普通护士的年平均收入为7.4万美元。 医疗费高的瑞士也只有5.8万美元。

△图自盖蒂图像

如果政府对医院和医生的控制很大，乱收钱的现象很严重，那么制药公司就是另一个极端，政府的药品管制极其严格，同样造成了药价的扭曲。 食品药品监督管理局( fda )有严格的新药审批流程，涉及漫长的临床测试环节。 没有足够资金和人脉的小公司，不容易得到新药的批准，几个巨大的制药公司控制着整个药品市场。 另一方面，美国政府给予新药非常优厚的专利待遇，通过世贸组织渠道，要求其他国家承认这些药品的专利。 这些措施使得美国整个药品市场没有自由竞争，药品价格居高不下，顾客成为垄断领域的费用对象。

作为个人顾客的患者，在这种医疗市场不起作用的环境下，无法与医疗机构和制药企业进行谈判。 因此购买医疗保险成为了降低医疗价格的唯一有效方法。 只要投保人数足够多，保险企业就有一定的议价权，所以在与医院打交道时，不必像患者一样处于劣势。 在许多情况下，保险企业对决定医院的收款标准和医生的收入有着重要的意义。

美国的医疗保险领域如何赚大钱？

过去20年，美国商业医疗保险保费年增长率远远超过个人收入增长率和通货膨胀率，给个人和公司带来了沉重的经济负担。 高保险费也是目前500万美国人缺乏医疗保险的首要原因。 但是，由于政府缺乏监管，保险费增加的具体原因是缺乏透明度。 医疗保险本身是一个风险高、利润率低的领域，需要政府的监管和诱惑。 一般来说，最需要医疗保险的人往往是最需要医生看病的人，保险公司期望投保人不要多交保险费生病，以保证收入利益。 为了提高利润，保险企业将大幅提高高风险人群的保险费，或增加投保人的自付额度。 当时的奥巴马医疗保险法要求保险企业不得拒绝现有身体状况(心脏病、癌症等常见病)的人参加医疗保险，所以医疗保险企业以此为借口，向上调整了所有人的保险费。 另外，美国国会1954年通过的税法规定，企业向员工购买的集体医疗保险支出不在征税范围之内，许多企业为高管购买了极为慷慨的医疗保险计划。 事实上，1954年税法以二战重税政策为目标，为了美国医疗支出高的企业，这项免税政策，成为公司高管合法避税的工具，不愿提高整个市场的保险费水平。

△在美国注射流感疫苗的医疗保险账单

医疗保险业的成长和政府监管的缺失，又会产生多个新的食利领域，进一步提高整体医疗支出。 最典型的例子是所谓的医药保险管理机构( pbm )，这是美国独有的领域。 医疗保险企业为了便于管理，将与制药公司的议价权和药品管理权外包给第三方pbm解决，涉及这些药品可以报销、药物治疗流程、药品可以报销的市场价格、药品保险理赔等服务复印件，pbm将医生开出的处方 pbm的财源渠道也很多，他们从医疗保险企业收取服务费，从制药公司收取回扣，以高于商定的药价的价格销售药品赚取差价。 这些利益渠道完全看不到政府监管的影子。 这种不透明性，也会产生暴利领域。 年，美国最大的pbm快速处方( express scripts )收入超过1千亿美元，而世界最大制药公司的辉瑞收入只有520亿美元。 《财富》杂志评价的收入排名前25名的美国企业中，有6家是pbm。 你会发现食物链底端的病人在为pbm买东西。 不仅如此，由于pbm属于躺着赚钱的领域，内部人员素质参差不齐，加之pbm管理问题，导致患者无法及时拿到药物，严重降低了美国医疗的整体质量。

可以说，美国医疗系统的顽疾，普通患者的经济负担很重，联邦政府和地方政府都很难承担责任。 奥巴马时期颁布的《平价医疗法》(又称affordable care act、奥巴马医疗保险法)改革力度最大，但也带来了诸多争议。 在这次总统选举中，两党候选人围绕废除《奥巴马医疗保险法》展开了激烈的争论。

美国医疗体制市场化的悲哀

在经济衰退的美国，民众对税率的变化非常敏感。 特朗普在年1月20日宣誓就职后，要求立即签署行政令，通过各种渠道阻止《奥巴马医疗保险案》的继续实施。 同年，共和党控制的国会修改税法，将个人强制入保条款的罚款额降至零。 保险企业再次大幅提高了保险费。 除此之外，特朗普在《奥巴马医疗保险法》中使用的小刀，还有很多，比如对媒体的申请人进行限制等。 作为奥巴马时代的副总统，拜登将《奥巴马医疗保险法》视为自己的业绩之一，因此选择在维持现状的基础上，进行与大局无关的小调整。

目前，美国政治家、共和党人和民主党人大多不愿意进行给医疗体制刮痕的重大改革，但在政府掌握医疗服务和药品谈判权后，可以比较有效地降低各项支出。 遗憾的是，在美国万不得已，公司不允许政府入场干预。 即使这样会带来不好的社会负面效果。

美国的医疗技术世界领先，但新开发的治疗手段和药物不是为穷人准备的。 特朗普感染新型冠状病毒后，接受的新型抗体鸡尾酒疗法，3天内至少烧毁10万美元，普通人无法承受如此高昂的医疗费。 根据美国公共卫生非营利组织凯萨家族基金( kff )的分析，即使有医疗保险也没有并发症的新型冠状病毒感染者，平均需要支付约9800美元的治疗费。 如果有并发症的话，费用会超过两万美元。 如此昂贵的医疗系统，再加上政府的展望，使美国人的预期寿命低于所有其他发达国家，这是美国的悲哀。